Edemul cerebral de mare altitudine (ECMA)

Raul acut de munte (RAM) si edemul cerebral de mare altitudine (ECMA) sunt considerate forme cu grade variate de severitate ale aceleasi boli de altitudine. ECMA este o forma rara, dar severa de rau acut de munte si apare la altitudini de peste 4000 de metri. Edemul cerebral este prezent in grad redus inca din stadiul incipient de RAM si se manifesta cu cefalee, greata si voma, ca simptome proeminente. Cand apare ataxia (imposibilitatea de a merge in linie dreapta, cu mers nesigur si necoordonat) se poate vorbi de forma severa de rau de munte sau edem cerebral de mare altitudine. O persoana cu ECMA arata ca o persoana beata, confuza si dezorientata, cu imposibilitattea de a articula cuvinte si de a merge in linie dreapta. Simptomele pot progresa rapid cu cefalee severa, letargie, iritabilitate, confuzie mentala si alterarea starii de constienta cu aparitia comei. Persoanele cu ECMA trebuie sa coboare in cel mai scurt timp posibil. Moartea se poate instala in cateva ore, daca pacientul nu este tratat.

Cat de frecvent apare edemul cerebral de mare altitudine (ECMA)?

Incidenta edemului cerebral de mare altitudine este dificil de estimat, insa poate fi intre 1-2% la persoanele care urca la peste 4500 m, iar tratamentul pentru raul acut de munte previne progresia catre ECMA.

Incidenta ECMA este mai mica decat cea a EPMA (edem pulmonar de mare altitudine). Intr-un studiu care a evaluat 278 de alpinisti care au trecut prin Pheriche (4243 m) spre tabara de baza Everest, 1.8% au suferit de ECMA, comparativ cu 2.5% care au avut EPMA.

Care este mecanismul de producere a edemului cerebral de mare altitudine (ECMA)?

Mecanismul este similar cu cel al edemului cerebral din forma simpla a raului acut de munte. Ipotezele actuale sustin ca hipoxia ar fi responsabila de raspunsuri hemodinamice si neurohormonale la nivelul creierului care ar conduce la edem cerebral prin scurgeri la nivelul capilarelor. Examinarea postmortem a pacientilor cu ECMA a evidentiat edem cerebral, hipertensiune intracraniana, hemoragii petesiale si trombi venosi.

Totusi, este neclar de ce un numar redus de persoane vor progresa catre aceasta complicatie letala, in timp ce majoritatea sufera doar o forma reversibila, autolimitanta de rau de altitudine.

Cum se manifesta edemul cerebral de mare altitudine (ECMA)?

ECMA este considerat “stadiul final” al raului acut de munte si apare dupa cel putin 2 zile la altitudine peste 4000 de metri. Persoanele cu ECMA pot fi confuze si astfel pot sa nu recunoasca ca sunt bolnave.

Manifestarile caracteristice ale ECMA sunt afectarea mentala si pierderea coordonarii (ataxia). Conform definitiei Consensului Lake Louise, ECMA este diagnosticat cand:

• La o persoana cu rau acut de munte apare ataxia (mers nesigur si necoordonat) sau
• In absenta raului de munte, apare ataxia combinata cu tulburari mentale (confuzie, dezorientare, somnolenta, stupoare si coma)

Clasic, persoanele sunt confuze, letargice si apar modificari in comportament. In plus, apare o pierdere distinctiva a coordonarii denumita ataxie.

Un mers dezordonat, foarte asemanator cu mersul unei persoane care a consumat o cantitate mare de alcool, poate indica faptul ca cerebelul, responsabil de echilibru, a fost deja afectat. Un test folositor este de a vedea daca persoana poate merge in linie dreapta, calcai la varful degetelor. Daca merge ca o persoana beata sau se dezechilibreaza, se poate considera ca are forma amenintatoare de viata a ECMA si este nevoie sa fie coborata prompt, cu asistenta. Situatia este suficient de serioasa incat sa justifice evacuarea imediata cu elicopterul.

Simptomele pot progresa rapid, in special daca semnele prodromale sunt ignorate sau interpretate gresit, cu deteriorarea progresiva a starii de constienta cu aparitia comei. Moartea se poate instala in cateva ore de la debutul ataxiei, daca pacientul nu este tratat.

Examenul neurologic evidentiaza edem papilar de staza si hemoragie retiniana si semne focale neurolgice. Puls-oximetria arata hipoxemie severa.

Cum se trateaza edemul cerebral de mare altitudine (ECMA)?

ECMA este o urgenta medicala si trebuie tratat agresiv. Tratamentul ECMA este similar cu cel al EPMA. Cea mai importanta masura este coborarea cat mai rapid posibila la o altitudine inferioara. Intarzierea poate fi fatala.

De indata se au fost identificate simptomele edemului cerebral de mare altitudine, se incepe organizarea coborarii, fara sa se astepte dimineata (insa frecvent, ECMA se manifesta noaptea) – avertizarea cu lumini, ajutoare, portari, evacuarea cu elicopterul sau orice este necesar pentru a duce persoana jos. Coborarea trebuie sa fie cel putin la ultima altitudine la care pacientul s-a trezit simtindu-se bine. Este important de stiut ca in marea majoritate a cazurilor, ECMA apare tocmai deoarece persoana continua sa urce cu toate ca are simptome de rau de altitudine. Asta poate insemna ca altitudinea la care trebuie sa fie coborata este cea la care persoana a dormit cu doua nopti anterior. Daca aceasta inaltime nu poate fi estimata cat mai sigur, se recomanda coborarea cu 500-1000 de metri.

In timp ce se organizeaza evacuarea, administrarea de oxigen si folosirea unui sac hiperbaric pot ajuta, insa efectul poate fi mai lent decat in cazul EPMA, in special in cazurile severe. Dexametazona, un corticosteroid, ajuta la reducerea edemului cerebral si trebuie sa fie folosita in timp ce se asteapta evacuarea pacientului.

Sacul hiperbaric Gamow

Sacul hiperbaric este util atunci cand coborarea nu se poate organiza rapid, de exemplu din cauza conditiilor meteo nefavorabile. Acest dispozitiv care consta intr-un sac si o pompa manuala de picior, simuleaza cresterea presiunii atmosferice. Este totusi un sac greu (cantareste aproximativ 6 kg) pentru a putea fi carat la altitudini foarte mari sau extreme si necesita un efort mare pentru a fi umflat la aceste inaltimi. Un astfel de sac este disponibil, de exemplu, in tabara de baza de pe Everest.

Pacientul este plasat in acest sac care este inchis etans, iar presiunea din interior este crescuta cu ajutorul pompei, ceea ce corespunde cu o scadere a altitudinii de aproape 1500 metri. Pacientul ramane in sac 2-3 ore. Pompa de picior trebuie folosita continuu cat timp persoana se afla in sac pentru a furniza oxigen proaspat si a elimina dioxidul de carbon. Sacul hiperbaric este la fel de eficient ca administrarea de oxigen, care, uneori, nu este disponibil la altitudini mari.

Asemanator cu tratamentul EPMA, coborarea duce rapid la ameliorarea simptomelor ECMA. Totusi, in anumite cazuri, vindecarea este intarziata cateva zile, ceea ce impune asistarea pacientului.

Cum poate fi prevenit edemul cerebral de mare altitudine (ECMA)?

Prevenirea ECMA este extraordinar de importanta pentru ca odata ce boala se instaleaza la altitudini ridicate este foarte greu ca persoana respectiva sa fie transportata la o altitudine mai joasa.

Masurile preventive sunt similare celor pentru raul acut de munte:

• Ascensionarea graduala, lenta
• Evitarea ascensionarii cu simptome de rau acut de altitudine
• Evitarea efortului fizic sustinut in primele doua zile dupa ajungerea la altitudine mare
• Evitarea alcoolului si medicamentelor care inhiba centrul respiratiei (ca de exemplu, somnifere)
• In cazuri selectionate, administrarea preventiva de acetazolamida care accelereaza aclimatizarea