Edemul pulmonar de mare altitudine (EPMA)

Edemul pulmonar de mare altitudine este o conditie amenintatoare de viata care apare la mai putin de 2% din persoanele sanatoase care urca rapid la altitudini de peste 3000 de metri. Reprezinta acumularea de lichid in plamani ceea ce duce la afectarea severa a schimburilor de oxigen. Scenariul tipic este cel al unui alpinist tanar, bine antrenat, caruia, dupa primele 2-3 zile de ascensionare, ii este din ce in ce mai greu sa urce, avand dificultate in respiratie, comparativ cu zilele initiale. Poate sa apara o tuse suparatoare, iar daca se continua ascensiunea, oboseala marcata si respiratie greoaie in repaus. Coborarea cat mai rapida este prioritatea principala. EPMA poate fi evitat daca sunt respectate regulile de prevenire a raului acut de munte: ascensionare graduala, oprirea urcarii la aparitia simptomelor si coborarea imediata, daca simptomele persista sau se inrautatesc.

Cat de frecvent apare edemul pulmonar de mare altitudine (EPMA)?

Incidenta depinde de rata de ascensionare si de populatia examinata. In general, incidenta la cei care fac trekking in tabara de baza de pe Everest este de 1-2%.

Un studiu publicat in Lancet in anul 2002 (Bartsch at al.), a evidentiat o incidenta a EPMA la persoanele fara istoric de edem pulmonar de mare altitudine de 0.2% daca urca la 4500 m in 4 zile si de 2% daca urca la 5500 m in 7 zile. Incidenta creste insa la 6%, respectiv la 15%, daca ascensionarea se face in doar 1-2 zile. Riscul este crescut suplimentar daca persoana respectiva a avut in trecut EPMA, riscul de recurenta fiind de 60% daca ascensionarea se face rapid in 1-2 zile.

Care sunt factorii de risc pentru aparitia edemului pulmonar de mare altitudine (EPMA)?

EPMA este mai frecvent la barbati decat la femei si este asociat cu efortul fizic. O buna pregatire nu protejeaza impotriva edemului pulmonar de mare altitudine, insa o performanta slaba este un factor de risc. Exista o variabilitate considerabila intre indivizi si persoanele care au avut anterior EPMA au o probabilitate mai mare de a face din nou boala. Se pare ca infectiile de tract respirator superior ar avea un rol in cresterea succeptibilitatii. Un factor aditional este frigul, care poate contribui la debutul sau agravarea EPMA.

Care este mecanismul de producere a edemului pulmonar de mare altitudine (EPMA)?

Mecanismul de producere a edemului pulmonar de mare altitudine nu este pe deplin inteles. Desi din punct de vedere clinic exista o similaritate cu insuficienta ventriculara stanga acuta, EPMA nu se datoreaza disfunctiei inimii stangi.

Cel mai probabil, mecanismul de producere al EPMA are la baza hipertensiunea arteriala pulmonara ca urmare a hipoxiei, cu zone neomogene de vasoconstrictie la nivelul plamanilor. Ariile cu un grad mai mare de vasoconstrictie au un flux de sange redus si sunt “protejate” impotriva formarii edemului. Invers, zonele cu vasoconstrictie redusa au un flux de sange crescut, ceea ce duce la distrugerea peretilor capilarelor cu scurgerea de lichid bogat in proteine si celule sanguine in sacii alveolari. Rezultatul este un edem pulmonar neuniform in contextul unei hipertensiuni pulmonare hipoxice. Studii recente au evidentiat ca posibil mecanism suplimentar deficitul in evacuarea lichidului de la nivelul sacilor alveolari.

La o parte din persoane, activitatea fizica moderat-intensa, mai ales in conditiile unei ascensionari rapide, poate juca de asemenea un rol, deoarece efortul fizic creste independent presiunea in artera pulmonara.

Un aspect interesant este faptul ca daca EPMA nu apare dupa 4-5 zile dupa ce o persoana a ajuns la o anumita altitudine, nu se va mai dezvolta atat timp cat altitudinea ramane aceeasi. Probabil ca aceasta se datoreaza faptului ca hipoxia alveolara induce remodelare vasculara, alaturi de vasoconstrictie.

De asemenea, este demn de interes faptul ca modificarile ultrastructurale de la nivelul capilarelor pulmonare sunt rapid reversibile. Aceasta rezolutie corespunde cu imbunatatirea remarcabila a statusului clinic al pacientului de indata ce acesta este coborat la o altitudine inferioara.

Cum se manifesta edemul pulmonar de mare altitudine (EPMA)?

EPMA apare frecvent in primele 2-4 zile ale ascensionarii la altitudine mare de peste 3000 m, frecvent in cea de-a doua noapte.

In jumatate din cazuri, EPMA nu este precedat de raul acut de munte, ceea ce face ca simptomele sa fie ignorate pana cand respiratia devine foarte dificila. In plus, diagnosticul precoce poate fi complicat deoarece simptomele precoce – dificultate in respiratie, oboseala si tuse – pot fi prezente, in special in conditii de clima rece, uscata si cu praf.

Simptomele caractersitice EPMA sunt respiratia greoaie (dispnee) cu reducerea performantei fizice. Pacientul tipic este un alpinist tanar anterior sanatos care a urcat prea rapid la altitudine si care a fost foarte energic la sosire. Treptat, pacientul devine dispneic, in comparatie cu celelalte persoane din grup.

Initial apare o tuse seaca, uscata, care se inrautateste si devine umeda, cu producerea unei spute sub forma de spuma alba si ulterior rozalie, pe masura ce in plamani se acumuleaza tot mai mult lichid. Simptomele progreseaza catre dispnee severa, inclusiv in repaus, tuse persistenta uneori cu sange, senzatia de constrictie toracica sau congestie si slabiciune severa. Febra poate fi prezenta si nu implica o infectie. Netrat, in decurs de cateva ore, pacientul se deterioreaza, si evolutia poate fi catre coma si deces.

Criteriile Consensului Lake Louise pentru diagnosticul EPMA sunt o combinatie de simptome si semne fizice:

  • Cel putin doua din urmatoarele simptome: dispnee (dificultate in respiratie) in repaus, tuse, oboseala sau scaderea performantei fizice si senzatia de constrictie toracica sau congestie
  • Cel putin doua din urmatoarele semne fizice: raluri la auscultatia plamanilor, cianoza centrala (coloratie albastra a buzelor), tahicardie (batai rapide ale inimii) si tahipnee (respiratie rapida si superficiala)

Radiografia pulmonara arata tipic opacitati neuniforme, asimetrice, care dispar in cateva zile daca pacientul se vindeca. In cazurile fatale, studiile postmortem au evidentiat plamani plini cu lichid. Sacii alveolari contin lichid, celule rosii si albe si macrofage. Edemul este neuniform, cu arii normale langa zone edematoase, unele dintre acestea fiind edeme hemoragice. La nivelul arterelor si venelor mici se gasesc cheaguri de fibrina.

EPMA poate fi confundat cu alte conditii pulmonare:

  • Tusea si bronsita de mare altitudine: amandoua se manifesta cu tuse persistenta cu sau fara producere de sputa. Nu exista dispnee in repaus sau oboseala severa. Saturatia arteriala a oxigenului este normala.
  • Pneumonia: poate fi dificil de diferentiat de EPMA. In ambele afectiuni pot sa apara febra, tuse cu expectoratie si scaderea saturatiei arteriale a oxigenului. Testul de diagnostic (si tratament) este coborarea la altitudine inferioara – EPMA se va ameliora rapid. Daca starea pacientului nu se imbunatateste ca urmare a coborarii, atunci poate fi luata in calcul administrarea de antibiotic. EPMA este mult mai frecvent la altitudine decat pneumonia si mult mai periculos.
  • Astmul: frecvent pacientii cu astm par sa se simta mai bine la altitudine. Daca simptomele pacientului nu se amelioreaza rapid in urma medicatiei astmatice, trebuie considerat ca pacientul are EPMA si tratat in consecinta.

Cum se trateaza edemul pulmonar de mare altitudine (EPMA)?

Cea mai importanta interventie in EPMA este evacuarea pacientului la o altitudine inferioara. O reducere a altitudinii cu doar 300 m poate avea ca rezultat o imbunatatire semnificativa a simptomelor. Coborarea poate fi insa ingreunata din cauza oboselii marcate.

Daca nu este posibila coborarea, administrarea de oxigen va ajuta. Oxigenul trebuie administrat si in timp ce pacientul asteapta evacuarea.

Un sac portabil hiperbaric (sacul Gamow) este, de asemenea, util pentru tratamentul EPMA. Este totusi un sac greu (cantareste aproximativ 6 kg) pentru a putea fi carat la altitudini foarte mari sau extreme si necesita un efort mare pentru a fi umflat la aceste inaltimi. Un astfel de sac este disponibil, de exemplu, in tabara de baza de pe Everest.

Pacientul va fi plasat in sac si presiunea este crescuta cu ajutorul unei pompe de picior. Folosirea acestui dispozitiv reduce altitudinea efectiva cu aproape 1500 metri si poate avea ca rezultat ameliorarea suficienta a starii pacientului pentru a permite coborarea. Sacul poate fi claustrofobic si pozitia intinsa a corpului poate accentua dificultatea in respiratie.

Deoarece vasoconstrictia pulmonara este o cauza importanta a producerii edemului pulmonar, utilizarea de vasodilatoatoare, cum ar fi nifedipina, este benefica. Au fost testate si oxidul nitric, inhibitorii de 5-PDE (Viagra) si salmeterolul, insa este nevoie de studii ulterioare pentru a se clarifica rolul acestora.

Indiferent de tratamentul ales, pacientul trebuie tinut in conditii cat mai calde, deoarece temperaturile reci cresc presiunea pulmonara si pot exacerba simptomele.

EPMA se rezolva rapid odata ce persoana a coborat la o altitudine inferioara si 1-2 zile de repaus pot fi suficiente pentru vindecarea completa.

Cum poate fi prevenit edemul pulmonar de mare altitudine (EPMA)?

Prevenirea EPMA este extraordinar de importanta pentru ca odata ce boala se instaleaza la altitudini ridicate este foarte greu ca persoana respectiva sa fie transportata la o altitudine mai joasa.

EPMA poate fi evitat daca sunt respectate regulile de prevenire a raului acut de munte:

  • Ascensionare graduala
  • Altitudinea mica la care se doarme
  • Oprirea urcarii la aparitia simptomelor
  • Coborarea imediata, daca simptomele persista sau se inrautatesc
  • Evitarea suprasolicitarii fizice in primele 2 zile dupa ajungerea la altitudine mare
  • O dieta bogata in carbohidrati usor digerabili