Raul acut de munte (RAM)

Raul acut de munte (RAM) este cea mai usoara forma de boala acuta de mare altitudine si apare relativ frecvent la persoanele sanatoase neaclimatizate care urca rapid la mare altitudine. Simptomele sunt percepute dupa cateva ore dupa ce persoana a ajuns la o altitudine de peste 2500 metri si constau in durere de cap (frecvent frontala), lipsa poftei de mancare, greata, voma, ameteala, moleseala, insomnie si o performanta fizica scazuta. Forma simpla sau benigna a raului acut de munte este autolimitanta, avand o durata de 1-3 zile. Manifestarile insa pot reapare daca persoana urca la o altitudine mai mare. La un numar mic de persoane, raul de munte poate progresa catre forme severe de boala de altitudine – edemul cerebral de mare altitudine (ECMA) si/sau edemul pulmonar de mare altitudine (EPMA), care pot duce la deces in cateva ore daca nu sunt tratate.

 

Cat de frecvent apare raul acut de munte?

Datorita cresterii accesibilitatii facile la statiuni montane localizate la altitudine mare si a posibilitatii de ascensionare a muntilor inalti intr-un numar redus de zile, raul acut de munte este o conditie medicala relativ frecvent intalnita. Incidenta raului acut de munte depinde de altitudine si de rata de ascensionare.

Studii efectuate in Nepal, Colorado, Kilimanjaro si Alpi au aratat o incidenta a raului acut de munte intre 9% si 58%, fiind cu atat mai mare cu cat altitudinea este mai mare:

• Alpi: incidenta RAM de 9% la altitudinea de 2850 m, 34% la 3650 m si 53% la 4559 m (Maggiorini, 1990)
• Colorado: incidenta RAM de 42% la 2987 m (Dean, 1990)
• Colorado: incidenta RAM de 25% intre 2000-3000 m (Honigman, 1993)
• Nepal: incidenta RAM de 10% intre 3000-4000 m, 15% intre 4000-5000 m, 51% intre 4500-5000 m si 34% peste 5000 m (Vardy, 2006). Scaderea RAM la altitudini de peste 5000 de metri probabil ca se datoreaza auto-selectiei si experientei anterioare a alpinistilor care urca peste aceasta altitudine
• Kilimanjaro: incidenta RAM de 9% la 2743 m, 44% la 3760 m si 58% la 4730 m (Karinen, 2008)

Care sunt factorii de risc pentru aparitia raului acut de munte?

Studii recente (Schneider, 2002) au identificat 3 factori de risc majori independenti pentru aparitia raului acut de munte:

• Un episod anterior de rau acut de munte
• Lipsa aclimatizarii anterioare (< 5 zile peste 3000 de metri in ultimele doua luni)
• Ascensionarea rapida (> 625 metri pe zi peste 2000 de metri)

Episod anterior de RAM si expunerea recenta la altitudine mare

Un episod de rau acut de altitudine in trecut este un predictor important pentru a face din nou boala la o noua ascensionare la o altitudine comparabila. Pe de alta parte, o expunere recenta la altitudine inalta este asociata cu un risc scazut de RAM.

Autoselectia este probabil un factor important. Acele persoane care tolereaza si se bucura de muntii inalti fara sa sufere de rau de munte au o probabilitate mai mare sa repete experienta. In general, oamenii sunt predispusi sau rezistenti la a suferi de rau de altitudine si aceasta tendinta este frecvent reproductibila in diverse expeditii la mare altitudine, daca rata de ascensionare este similara. Intr-un grup de persoane care urca la altitudine inalta, exista o susceptibilitate variata: o parte nu vor fi afectati, unii vor face o forma usoara de RAM, iar altii vor avea simptome severe. Desi in prezent aceasta predispozitie nu poate fi prezisa cu un test screening anume, modalitatea de comportament la altitudine mare cu ocazia unor ascensionari anterioare este un indiciu.

Viteza ascensionarii

Viteza ascensionarii este un factor determinant pentru aparitia raului acut de munte, urcarea rapida fiind un risc important pentru dezvoltarea RAM. Persoanele care fac trekking in regiunea Everest din Nepal par sa aiba o rata mai scazuta de ascensionare si in consecinta, un risc mai mic de a suferi de rau acut de munte, comparativ cu cei care urca pe Kilimanjaro unde rata de ascensiune este mai rapida.

In cazul alpinistilor care urca la altitudine foarte inalta diferenta de cateva zile in procesul de aclimatizare poate avea un impact semnificativ in ceea ce priveste riscul de a face RAM, severitatea simptomelor si succesul atingerii varfului. De aceea, este foarte important sa se tina cont de recomandarile organizatorului de expeditie privind rata de ascensionare si sa nu se forteze urcarea, atata timp cat persoana are simptome de rau de munte. O expeditie bine organizata este aceea care include un intinerariu flexibil, care sa asigure zile de repaus, daca acestea vor fi necesare.

Intensitatea activitatii fizice

Activitatea fizica excesiva in primele doua zile de ascensionare la altitudine mare poate exacerba raul acut de munte, in timp ce pregatirea fizica nu este un factor protector. De altfel, persoanele tinere si bine antrenate tind sa urce mai rapid, avand astfel un risc mai mare de a face boala acuta de altitudine.

Latitudinea

Latitudinea este importanta, deoarece influenteaza disponibilitatea oxigenului inspirat, saturatia hemoglobinei in oxigen si riscul de aparitie a RAM. Datorita rotatiei sale, pamantul este mai proeminent la ecuator. In consecinta, atat presiunea barometrica cat si PO2 din aerul inspirat sunt mai mari la ecuator comparativ cu polii. Pe varful Denali din Alaska centrala, la altitudinea de 6194 m, presiunea barometrica este echivalenta cu cea de la nivelul unui varf de 6900 m din Himalaya. Din cauza acestui aspect, alpinistii care se afla la aceeasi altitudine vor fi mai mai putin hipoxici pe Kilimanjaro (3 grade S) sau chiar pe Everest (23 grade N) decat pe Denali (63 grade N). Daca muntele Everest ar fi fost situat la aceeasi latitudine cu cea a muntelui Denali, nu ar fi putut fi urcat fara oxigen suplimentar.

Varsta si alti factori de risc posibili

Persoanele in varsta si copiii par sa aiba acelasi risc de a dezvolta RAM comparativ cu adultii. Alti factori de risc posibili pot fi: varsta mai mica de 46 de ani, sexul feminin si un istoric de migrena.

Care este mecanismul de producere a raului acut de munte (RAM)?

Mecanismul de producere a RAM nu este inteles complet. Desi hipoxia este evident esentiala, nu reprezinta cauza imediata a simptomelor, acestea aparand la cateva ore dupa ascensionare si debutul hipoxiei.

Se presupune ca simptomele RAM se datoreaza acumularii de lichid la nivelul creierului (edem cerebral) si sunt similare celor produse de cresterea presiunii intracraniene (hipertensiune intracraniana) care se intalneste la pacientii internati pe sectiile de neurochirurgie. Cel putin in cazul pacientilor cu edem cerebral de mare altitudine (ECMA) exista dovezi clare ale cresterii presiunii intracraniene. Se admite ca si in cazul formelor simple de RAM exista un edem cerebral usor (si frecvent o forma subclinica de edem pulmonar) ceea ce determina simptomele raului acut de munte. De multe ori, apare si un edem periorbital sau in zonele inferioare ale corpului in raport cu inima, ca de exemplu la nivelul picioarelor. Acest edem decliv este expresia cresterii permeabilitatii vaselor cu extravazarea de lichid in diferite zone, ceea ce duce la edem.

Cum se manifesta raul acut de munte?

Simptomele RAM sunt asemanatoare unei stari de mahmureala.

Durerea de cap (cefaleea) este manifestarea cardinala si este insotita de cel putin unul din urmatoarele simptome, conform clasificarii general acceptate a Consensului Lake Louise:

• Lipsa poftei de mancare, greata, varsaturi
• Oboseala sau moleseala
• Ameteala sau senzatia de „cap gol”
• Insomnie

Cefaleea este localizata de cele mai multe ori la tample, este pulsatila si se inrautateste in timpul noptii sau imediat dupa trezire.

Frecvent, simptomele apar la 6-12 ore dupa atingerea noii altitudini. Uneori insa pot fi precoce, dupa doar 2 ore, sau intarziate, dupa 24 de ore, de obicei dupa prima noapte de somn. RAM este frecvent autolimitant si majoritatea manifestarilor vor disparea dupa 1-3 zile, daca se mentine aceeasi altitudine. Totusi, insomnia poate persista. Coborarea la o altitudine inferioara va duce rapid la disparitia RAM.

Ca urmare a manifestarilor nespecifice, raul acut de munte este frecvent confundat cu alte conditii, cum ar fi: deshidratarea, raceala, mahmureala, suprasolicitarea sau unele reactii adverse ale unor medicamente.

Semnele fizice specifice lipsesc. Frecventa cardiaca este variabila, tensiunea arteriala este normala si puls-oximetria are valoare diagnostica limitata. Absenta diurezei indusa de procesul normal de aclimatizare, evidentiata prin lipsa cresterii urinarii spontane si retentia de fluide, este un semn timpuriu al RAM, desi uneori poate fi absent.

Cum se trateaza raul acut de munte?

Atentia la propriul corp si recunoasterea precoce a manifestarilor RAM sunt cheia tratamentului. Persoanele predispuse la complicatii sunt cele care ignora sau neaga simptomele si astfel continua ascensiunea.

Formele usoare de RAM sunt autolimitante si se trateaza cu oprirea ascensiunii si asteptarea ca aclimatizarea sa se imbunatateasca, proces care va dura 1-3 zile. Persoana trebuie sa ramana la aceeasi altitudine pana la disparitia simptomelor si sa se odihneasca.

Pentru durerea de cap se pot folosi antialgice – paracetamol sau ibuprofen (nurofen), iar pentru greata un antiemetic – prometazina (romergan).

Daca RAM progreseaza catre edem cerebral de mare altitudine (ECMA) sau edem pulmonar de mare altitudine (EPMA), se impune un tratament urgent, asa cum va fi discutat la afectiunile respective.

Cum poate fi prevenit raul acut de munte?

Ascensionarea graduala, lenta, care sa permita timp pentru aclimatizare este cea mai buna metoda de prevenire a RAM. Aproape oricine care urca prea sus, prea repede, poate suferi de rau de altitudine.

Cea mai mare parte a aclimatizarii se produce in primele 1-3 zile pentru o anumita altitudine, insa rata aclimatizarii poate sa varieze de la o persoana la alta. Aclimatizarea completa dureaza considerabil mai mult. Nu exista un predictor pentru cat de repede se va produce aclimatizarea in cazul unei persoane, cu exceptia faptului ca exista o tendinta de a avea o consistenta in modul in care se aclimatizeaza de la o expeditie la alta.

Aclimatizarea si ritmul de ascensionare

De exemplu, in cazul alpinistilor care urca la altitudine mare, un regim tipic de aclimatizare ar fi sa stea cateva zile in tabara de baza, sa urce in ritm lent la o tabara superioara si apoi sa revina la tabara de baza. De-abia apoi, ascensionarea la tabara superioara sa includa petrecerea noptii acolo. Acest proces este repetat de cateva ori, de fiecare data prelungindu-se timpul petrecut la altitudinea mai mare pentru a permite organismului sa se adapteze la nivelul de oxigen de la acea inaltime. Odata ce aplinistul s-a aclimatizat la o anumita altitudine, procesul va fi repetat in tabere plasate progresiv la altitudini mai mari.

Regula “somnului”

Altitudinea la care persoana respectiva va dormi este mai importanta decat inaltimea maxima pe care o atinge in fiecare zi. Alpinistii experimentati inteleg foarte bine semnificatia dictonului “Urca, insa dormi mai jos!”.

Ghid de ascensionare la altitudine peste 3000 m

In general, peste 3000 m, persoana nu ar trebui sa-si petreaca noaptea la mai mult de 300 m fata de noaptea anterioara, iar la fiecare 3 zile ar trebui sa faca o zi de “pauza”, timp in care sa nu mai urce. De exemplu, asta inseamna sa urce de la 3000 m la 4500 m intr-o zi si apoi sa coboare la 3300 m pentru a dormi.

Acest proces de aclimatizare nu poate fi grabit fara consecinte si de aceea aplinistii petrec zile (sau chiar saptamani) pentru a se aclimatiza inainte de a urca la o inaltime mai mare. In plus, este important sa existe un itinerariu flexibil care sa permita zile de repaus, daca acestea se impun.

Acest ghid de ascensionare la altitudini peste 3000 m este unul conservator, existand variatii mari de la o persoana la alta. Cineva fara experienta anterioara la altitudine inalta, ar trebui sa urmeze acest ritm de urcare. Pe de alta parte, exista alpinisti experimentati care sunt capabili sa urce 400-600 m fata de ziua anterioara. Chiar si o expunere scurta recenta la altitudine inalta asigura in cazul acestora o oarecare protectie impotriva raului acut de munte.

Daca apar simptomele raului de munte, persoana respectiva trebuie sa ramana la acea altitudine pana la disparitia acestora, iar daca acestea devin severe, sa coboare urgent la o altitudine mai joasa.

Medicatie profilactica

Atunci cand ascensionarea graduala nu este posibila sau practicabila, ca de exemplu in cazul unei operatiuni de salvare, se pot folosi anumite medicamente care sa accelereze aclimatizarea si care sunt prescrise doar la recomandarea unui medic. Acetazolamida administrata la inceputul ascensionarii poate preveni raul de altitudine, iar dupa aparitia simptomelor, poate ajuta la diminuarea acestora. Dexametazona poate avea, de asemenea, un efect protectiv, insa multi medici considera nejustificat sa se foloseasca in acest scop. Studii recente au aratat ca Ginkgo biloba, o planta medicinala, ar avea o actiune moderata de prevenire a RAM. Este important sa se retina ca RAM sau chiar ECMA si EPMA sunt inca posibile chiar daca persoana ia aceste medicamente.

Alte masuri utile

In plus, este recomandat sa se evite efortul fizic sustinut in primele doua zile de atingere a unei altitudini mari, mesele sa fie in cantitate mica si frecvente, bogate in carbohidrati usor digerabili si sa se consume in plus inca 1 -1 ½ litri de apa, pentru o hidratare corecta. Hidratarea este optima, daca urina are culoarea galben pai. Daca este inchisa la culoare, inseamna ca persoana este deshidratata si ca este nevoie sa bea mai multe lichide. Alcoolul si sedativele sau somniferele care pot determina simptome asemanatoare RAM, trebuie evitate.